ข้าพเจ้า.....[Fullname].............................
อยู่บ้านเลขที่.....[Address].................................................................................................................
................................................................................................................................................................ เบอร์โทรศัพท์ ......[Tell]...............................
ขอทำหนังสือฉบับนี้ไว้กับแผนก [Department] บริษัท ซีคอน บางแค จำกัด เพื่อเป็นหลักฐานว่า
ตามที่ข้าพเจ้าได้ กระทำความผิด โดย
.................. [Description] .............................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
ลงชื่อ.....................[img Signature]..........................
( ..............................[Fullname]............................ )
ผู้รับผิดชอบ / ชดใช้ค่าเสียหาย
ลงชื่อ.....................[img Signature]..........................
( ..............................[Fullname 1]............................ )
พยาน
ลงชื่อ.....................[img Signature]..........................
( ..............................[Fullname 2]............................ )
พยาน